Onze aandacht richt zich op ongewenste gebeurtenissen

Omdat we willen leren van zaken die niet goed zijn gegaan is afgesproken dat medewerkers ongewenste gebeurtenissen melden.

De gebeurtenissen bespreken we in het team en er wordt elke 4 maanden een rapport gemaakt voor heel Wil. Zo kunnen we leren en verbeteren.

In enkele gevallen wordt een intern onderzoek uitgevoerd. Dit gebeurt bij incidenten waarbij er sprake is van schade en/of letsel. Bij een intern onderzoek kijken onafhankelijke onderzoekers met behulp van de PRISMA-methode naar wat er is gebeurd en hoe dit in het vervolg kunnen voorkomen.

Cijfers van 2019

Er zijn in 2019 in totaal 135 ongewenste gebeurtenissen gemeld. (in 2018 waren dit er 38). Deze stijging in de meldingen is waarschijnlijk te verklaren omdat er met een nieuw meldformulier wordt gewerkt dat voor medewerkers eenvoudiger te vinden en in te vullen is.

Wat zien we:

Agressiemeldingen: 84 (= 62.2% van het totaal)

Agressie totaal	84
Fysiek	28
Verbaal	56

Medicatiemeldingen: 15 (= 11.11% van het totaal)

Totaal	15
Fout medewerker	14
Fout cliënt/derden	1

Ongeval (hoofd stoten, van stoel vallen en uitglijden):

7 (=5.19% van het totaal aantal meldingen)

Zelfbeschadigend gedrag:

3 (=2.2% van het totaal aantal meldingen.)

Welke trends zijn gesignaleerd?

Er is een flinke stijging van het aantal meldingen.
Er is sprake van een relatief hoog aantal agressiemeldingen
Van de medicatiemeldingen is het overgrote deel ontstaan door een fout van de medewerker.

Voor 2020 is het leren van incidenten speerpunt. Dit is opgenomen in het programma dat Alliadebreed wordt opgepakt en waar Wil in participeert.